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典型案例

2008年深圳9·20特大火灾事故案例分析

发表时间:2017-02-15 发布者: 浏览次数:923

一、起火单位基本情况
舞王俱乐部位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东村综合楼三至五层,经营场所为一间演艺大厅和10间包房,面积共约1000m2,可容纳380人左右。该俱乐部内部装修违规使用易燃材料,未通过消防验收。舞王俱乐部于2007年9月8日开业,无营业执照,无文化经营许可证,消防验收不合格,属于无牌无照擅自经营。
  二、起火简要经过及初起火灾的处置情况
  (一)起火简要经过
  事发时,俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞表演,火灾是由于23时该俱乐部员工王某在演艺大厅表演节目时,使用自制道具手枪发射烟花弹,引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。
  火灾初期,工作人员虽然用手提式干粉灭火器进行灭火,起动了自动灭火设施,但均未能有效控制火势,大火迅速蔓延,产生大量浓烟和毒气,楼层随即断电,排烟设施失效,致使能见度在强光灯照射下不足1m。
  起火点位于舞王俱乐部3楼,现场有一条大约10m长的狭窄过道。由于应急灯配置严重不足,加上疏散通道狭窄复杂,大厅玻璃镜墙反光,误导了逃生路线。事故发生时,在场观看表演的顾客和工作人员近500人,现场人员逃出时,过道上十分拥挤,由于缺乏及时有效的组织引导,造成顾客心理极度恐慌,无法及时找到疏散出口,进而出现互相拥挤和踩踏,造成惨剧。
  (二)处置过程
  接报后,省委副书记、时任省委政法委书记、深圳市委书记等领导立即带领深圳市有关单位负责同志赶赴现场指挥扑救,共调动18支消防队、30辆消防车、310名消防指战员参与扑救工作。经全力扑救,大火于当晚11时25分扑灭,疏散和救出被困人员156人。
  1.快速反应,全力组织救援。火灾发生不到10分钟,龙岗区消防中队的两辆消防车、19名消防员及时赶到现场,随后又有17支消防队陆续到达,迅速投入扑救工作。及时成立现场指挥部,将参战力量分成救人、灭火、排烟、警戒等4个小组,全力开展救援灭火工作。
  2.科学处置,认真做好善后工作。事故发生后,深圳市成立了由省委副书记、深圳市委书记刘某任组长,市委常委、常务副市长李某等任副组长的处置工作领导小组,认真做好善后工作。卫生部、省卫生厅分别派出医疗专家赶赴深圳市,指导协助当地卫生部门抢救伤员。深圳市安排最好的医院、最好的医生、最好的药品、最好的服务救治伤员,确保将死亡人数降到最低限度。及时发布事故信息,第一时间公布火灾情况和善后处置工作。
  3.总结教训,全面开展安全整治。9月23日,省政府召开了事故分析会暨防范重特大事故电视电话会议,对全省安全生产工作进行再部署、再动员;下发了《关于深圳市龙岗区“9·20”特大火灾事故的紧急通报》,对事故原因进行剖析,提出了进一步抓好全省安全工作的意见。深圳市9月21日召开了全市安全生产专项工作会议,决定在全市开展为期3个月的安全隐患整治工作。9月23日,省委副书记、深圳市委书记刘某主持召开全市干部思想作风整顿工作会议,要求认真吸取“9·20”特大火灾事故教训,全面开展干部思想作风整顿活动。
  4.认真查处,严肃追究事故责任人。9月21日晚,深圳市委、市政府分别召开市委常委会和市政府常务会,决定对5名负有领导责任的干部进行严肃处理;责成司法机关对违法经营者依法追究刑事责任;责成深圳市龙岗区委、区政府认真反思,深刻检查,全力做好善后工作。9月23日,国务院成立了国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长的广东深圳“9·20”特别重大火灾事故调查组。
  三、火灾伤亡及损失情况
  深圳市龙岗区舞王俱乐部发生特大火灾事故,过火面积150m2,造成44人死亡,58人受伤(其中8人重伤),直接经济损失1589.76万元。
  四、火灾成因分析及主要教训
  (一)直接原因
  该俱乐部员工王某在演艺大厅表演节目时,使用自制道具手枪发射烟花弹,引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。
  (二)造成伤亡的主要原因
  1.场内人员高度聚集。发生火灾当晚正好是星期六,正是人们进入娱乐场所消费的高峰时段。舞王俱乐部是当地最火的俱乐部之一,着火大厅面积700多m2,大厅内聚集了近500人。火灾发生时舞台正进入表演高潮时刻,高度聚集的人员不可能在短时间内散开。
  2.火势发展迅猛。在舞台表演过程中,演员使用道具枪15秒后有观众发现起火,30秒后火势迅猛蔓延,浓烟迅速笼罩整个大厅,1分钟后全场断电,许多进入该场所消费的人员还没反应过来,就已被困在黑暗和有毒烟雾的包围之中。

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3.烟雾浓、毒性大。舞王俱乐部采用了大量吸声海绵装修,海绵属于聚氨酯合成材料,燃点低、发烟大,燃烧产物毒性强。聚安酯属于易燃材料,燃烧时产生大量的一氧化碳、二氧化碳、氰化氢、甲醛等,给火场被困人员造成了致命的灾难,也给消防救援人员设置了严重的障碍。
4.组织疏散混乱。火灾发生后,人群极度恐慌,现场又缺乏有组织的疏散引导,加上俱乐部大厅吧台桌椅设置密集,几百人同时涌向主出人口正门方向逃生,以至互相踩踏,造成死伤。
  (三)主要教训
  1.在人员密集、封闭娱乐场所内大量使用易燃有毒的海绵吸音材料。
  2.在室内使用自制道具手枪发射烟花弹。
  3.火灾发生初期,组织疏散混乱。
  五、火灾责任及处理情况
  事故发生后,由公安部门牵头,成立专案组,迅速对23名事故责任人实施了刑事拘留。2009年8月,国务院认定该事故是一起重大责任事故,60名事故责任人受到责任追究。其中,舞王俱乐部董事长、深圳市龙岗区公安分局副局长等35名事故责任人被移交司法机关依法追究刑事责任;给予深圳市分管副市长、龙岗区区长、分管副区长、龙岗街道办事处主任等25名事故责任人党纪、政纪处分。依法取缔舞王俱乐部。
  六、违反消防法规及标准的情况分析
  (一)建筑防火措施不到位
  1.俱乐部在顶棚和四周墙体大量使用易燃有毒的海绵作为吸声材料,不符合《建筑内部装修设计防火规范》规定。装修改造时将窗户进行封闭,导致火灾发生后产生大量有毒烟气无法排出,短时问内充满整个空间,致使数十人逃生不及中毒身亡。
  2.电器设备设计安装不符合规定。缺乏科学的灯光安装,大部分灯具直接安装在吊顶上,灯具的高温表面或镇流器发热引燃吊顶造成火灾。
  3.俱乐部安全疏散条件不符合《建筑设计防火规范》的规定。疏散通道狭窄、数量不足;场所内走道无序摆放桌椅,占用疏散通道,疏散出口设置屏风,遮挡安全出口。
  (二)消防安全管理不到位
  1.经营者明知俱乐部属娱乐场所,未按《中华人民共和国消防法》规定,在未依法取得法定许可的情况下,擅自违法营业。
  2.俱乐部顾客消防安全意识十分淡薄。俱乐部顾客进入公共场所未能先观察了解场所的疏散出口。
  3.俱乐部经营者、员工消防安全责任不落实。
  (1)该场所没有落实安全生产经营单位主体责任制,安全管理混乱,为招揽顾客,无视有关法律法规的安全规定和“禁止在室内燃放烟花”的安全警示,在俱乐部内违法使用自制道具手枪发射烟花弹。
  (2)场所超员营业。当晚俱乐部内顾客超员一百多名,众多人员拥挤在封闭的有限空问内,致使场所内发生险情时无法顺利展开疏散。
  (3)俱乐部没有完善、具体的应急疏散措施,未能及时引导疏散顾客,造成惨案发生。